PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN TRANGKIL
DESA ...............
Sekretariat : Jl.
.................... KM. ................ Kode Pos 59153
..................., ................ 2015
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q.
KEPALA BAPERMADES
Perihal : Laporan
LPJ Bantuan PROVINSI
JAWA TENGAH
Keuangan
Tahun 2015 DI –
S E M A R A N G
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 untuk kegiatan sarana
prasarana dasar, yaitu :
1.
Pembangunan :
Talud yang berlokasi di Desa ....... RT.
.......... RW . .......... dengan volume : panjang 190 meter,
tinggi 0,70 meter dan lebar 0,30 meter, biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 52.790.000,-.
2.
Swadaya masyarakat sebesar Rp. 12.790.000,-
3.
BOP Rp. 2.000.000,-
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya
disampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Camat Trangkil Kepala Desa .............
Kec.
Trangkil Kab. Pati
....................................... .........................
TEMBUSAN :
disampaikan
Kepada Yth :
1.
Bupati Pati;
2.
Kepala Biro Keuangan SETDA Prov. Jateng;
3.
Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng;
4.
Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. Pati;
5.
Camat Trangkil
6.
Pertinggal.
PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
KECAMATAN TRANGKIL
DESA ...............
Sekretariat : Jl.
.................... KM. ............. Kode Pos 59153
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN
SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015
- Nama Kegiatan
Pembangunan : Talud,
lokasi Desa ........... RT............ RW.............;
B. Maksud dan Tujuan
1.
Meningkatkan
partisipasi
masyarakat dalam percepatan pembangunan
perdesaan
guna mendukung rintisan model desa berdikari/mandiri;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan
pembangunan partisipatif masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat
dalam kegiatan pembangunan;
3. Meningkatkan
kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan;
4.Meningkatkan
pertumbuhan perekonomian desa melalui pembangunan insfrastruktur.
C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunannya
infrastruktur desa dalam rangka meningkatkan perekonomian
masyarakat.
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan kebutuhan air
sebagai sarana
pertanian.
3. Meningkatkan pendapatan masyarakat desa.
D. Susunan
Kepanitiaan
1.
Tingkat Desa :
Penanggungjawab
Umum : ..................... (Kepala Desa)
Penanggungjawab
Pelaksanaan : .................... (Ketua LPMD)
Sekretaris :
.................... (Sekretaris Desa)
Bendahara :
............ .. (Bendahara Desa)
Seksi
Teknis :
.............. ... (Perangkat Desa)
Pelaksana
Teknis : ....................... (Masyarakat
setempat)
Anggota :
........... (Perangkat Desa)
E. Realisasi dan
Anggaran Kegiatan
Realisasai pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana parasarana dasar dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 sebagai berikut :
1. Pembangunan
...................... dengan volume : Panjang 190 meter, tinggi 0,70 meter dan lebar 0.30 meter;
lokasi Desa ........... RT. .......... RW. .............. ; realisasi kegiatan : 100 % dengan jumlah
anggaran sebesar Rp. 52.790.000,-; swadaya masyarakat : Rp. 12.790.000,-;
2. BOP Rp. 2.000.000,-
F. Waktu dan Tempat Kegiatan
Waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana prasarana dasar dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 adalah :
Pembangunan
............... : dilaksanakan pada : ........... s/d ............ dengan tempat kegiatan
di Desa ............, RT.............. RW. .............;
G. Permasalahan
- Rendahnya kesadaran masyarakat dalam kegiatan
gotong royong;
- Pelaksanaan pembangunan yang mendekati waktu
Lebaran (Hari Raya) menyebabkan bahan-bahan material bangunan harganya
naik;
- Bersamaan dengan bulan puasa, proses pembangunan
agak tersendat.
H. Penyelesaian
Masalah
- Melibatkan pengurus RT dan RW untuk mendampingi
masyarakat agar tumbuh kesadaran untuk kerja secara gotong royong;
- Mencari bahan material yang harganya menjangkau
sesuai RAB;
- Pekerjaan dilaksanakan jam selesai dimajukan.
I. Dokumen Kegiatan
1. Foto Kegiatan diambil dari
titik yang sama
2. Foto 0 % (terlampir)
3. Foto 50 % (terlampir)
4. Foto 100 % (terlampir)
J. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan
sarana prasarana
dasar dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., ............. 2015
Ketua TPK
Cap
....................
Mengetahui :
Ketua BPD ............. Kepala Desa .................
.......................... .........................
PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
KECAMATAN TRANGKIL
DESA ................
Sekretariat : Jll.
Raya Juwana-Tayu KM. 10 Kode Pos 59153
PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
DANA BANTUAN
KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN
SARANA
PRASARANA DASAR
TAHUN 2015
Pada
hari ini ............. tanggal .................... bulan Juni tahun Dua ribu lima belas,
saya Kepala Desa ............... Kecamatan Trangkil Kabupaten Pati, telah mencairkan
dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015 sebesar Rp. 40.000.000,- (Empat puluh juta rupiah)
melalui Bank Jateng : Cabang ..............., Rekening Nomor : ...................dan
masuk pada APBDes Tahun 2015.
Selanjutnya
dana tersebut akan saya belanjakan sesuai dengan proposal (RAB) yang telah
diajukan ke tingkat provinsi dengan prinsip transparan, tertib administrasi,
tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu, dengan kegiatan sebagai berikut :
1.
Pembangunan : ............... yang beralokasi di Desa ............, RT.
............ RW. ............. dengan volume : panjang 190 meter, tinggi 0,70 meter dan lebar 0,30
meter, biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 52.790.000,-; dengan swadaya
masyarakat sebesar Rp. 12.790.000,-;
2. BOP sebesar Rp. 2.000.000,-
(maksimal 5 %)
Saya
bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2015 yang diberikan
kepada Pemerintah Desa kami.
Demikian surat
pernyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Kepala
Desa .............
Cap &
Materai
......................
Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti
pengambilan uang)
PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
KECAMATAN TRANGKIL
DESA ...............
Sekretariat : Jll.
Raya Juwana-Tayu KM. 10 Kode Pos 59153
BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN
DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA PENGELOLA KEGIATAN
Nomor : ....... /V/ 2015
Pada
hari ini Jum’at tanggal Dua puluh enam bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, bertempat
di Balai Desa Tlutup, kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan
serah terima dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 untuk
pembangunan sarana prasarana dasar sebagai berikut :
1.
Nama : ............
Jabatan : Kepala Desa ..............
Alamat : Desa ................... Kecamatan
Trangkil, Kabupaten Pati.
Selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2.
Nama : ...................
Jabatan : Ketua TPK
Alamat : Desa ................................. Kecamatan
Trangkil, Kabupaten Pati.
Selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA
Selanjutnya kami
mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :
a)
PIHAK PERTAMA menyerahkan uang
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 40.000.000,-
( Empat puluh juta rupiah) yang berasal dari dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2015 untuk
pembangunan sarana prasarana dasar dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah;
b)
PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB
yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera mengalokasikan dana bantuan
keuangan tersebut dan melaksanakan kegiatan sesuai jadwal;
c)
PIHAK KEDUA bertanggungjawab
atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan melaporkan hasil kegiatannya kepada
PIHAK PERTAMA.
d)
PIHAK KEDUA bertanggungjawab
dan sanggup menyusun dokumen untuk membuat laporan pertanggungjawaban,
disampaikan kepada Gubernur cq. BAPERMADES Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan
Kepala Biro Keuangan SETDA Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi
dan Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai
dilaksanakan dan/atau paling lambat 3 (tiga) bulan sejak bantuan diterima.
Demikian Berita
Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Ketua TPK Kepala Desa ..............
|
.................... ...................
PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
KECAMATAN TRANGKIL
DESA ...............
Sekretariat : Jll.
Raya ..................... KM. ............. Kode Pos 59153
LAPORAN REALISASI
PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAHAN
DESA
UNTUK PEMBANGUNAN
SARANA
PRASARANA DASAR
TAHUN 2015
|
No
|
Tanggal
|
Uraian
|
Volume
|
Harga
Satuan
|
Jumlah
|
Ket.
|
|
I
|
Pembangunan ..............
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
dst
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sub
total I
|
|
|
Rp.
..............
|
|
|
|
II
|
Biaya
Operasional
(Maksimal 5 %)
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
dst
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sub
total III
|
|
|
Rp. ................
|
|
|
|
|
Jumlah
Total (I + II + III)
|
|
|
Rp.
................
|
|
|
Desa ............,
.................... 2015
Kepala Desa ...................... Ketua TPK
Cap. Cap.
............................ .....................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar